Preencha o formulário abaixo para receber uma cotação de Seguro de Saúde Empresarial:

Empresa

Nome da Empresa:
CNPJ:
Ramo de Atividade:
Endereço Completo:

Contato aprovador do serviço:

Informações para Contato

Telefone 1:
Telefone 2:
Telefone 3:
Fax:
E-mail:

Outras Informações

Já possui Seguro Saúde atualmente?

	Não
	Sim	De qual companhia?
		Há quantos anos?
		Vencimento do seguro:

Utiliza o atual plano de saúde regularmente?

Sim

Não

Utiliza o atual plano de saúde para algum procedimento ou doença específica?

Sim

Não

Informe a principal região de circulação:

Zona Sul Zona Leste Zona Oeste Zona Norte Grande SãoPaulo Baixada Santista Outras localidades

Qual bairro?

Deseja atendimento em alguma unidade específica?

Sim

Não

Deseja contratar plano odontológico também?

Sim

Não

Informe o tipo de acomodação que deseja contratar:

Apartamento

Enfermaria

Deseja outras coberturas adicionais?

	Assistência Viagens
	Resgate

Informe o total de funcionários por faixa etária:

Informe sua idade e das demais pessoas do grupo (para plano familiar):

Endereço	Contato	Telefone

Observações: