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COTAÇÃO DE SEGURO DE AUTOMÓVEL
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Dados do Cliente
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Empresa:
Endereço:
Cidade:
Estado:
Acre
Alagoas
Amapá
Amazonas
Bahia
Ceará
Espírito Santo
Goiás
Maranhão
Mato Grosso
Mato Grosso do Sul
Minas Gerais
Pará
Paraíba
Paraná
Pernambuco
Piauí
Rio de Janeiro
Rio Grande do Norte
Rio Grande do Sul
Rondônia
Roraima
Santa Catarina
São Paulo
Sergipe
Tocantins
Distrito Federal
País:
CEP:
Gostaria de receber informações por:
E-mail:
Telefone:
Residencial:
Comercial:
Celular:
Fax:
Postagem
Dados do Seguro
Seguro:
Novo Seguro
Renovação de qual seguradora?
Houve Sinistro?
Sim
Não
Bônus da Apólice Atual:
Vencimento do Seguro Atual:
Dados do Segurado
Nome:
Nascimento:
RG:
CPF:
Telefone:
E-mail:
Cidade:
Estado:
Acre
Alagoas
Amapá
Amazonas
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Mato Grosso do Sul
Minas Gerais
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Distrito Federal
CEP:
Estado Civil:
Proprietário:
Dados do Veículo
Veículo:
Ano:
Modelo:
Placa:
Chassi:
Possui dispositivo anti-furto?
Sim
Não
O veículo é financiado?
Sim
Não
Cidade de circulação:
Dados do Condutor
Principal Condutor:
Nascimento:
Ano da 1ª Habilitação:
RG:
CPF:
Imóvel:
Próprio
Alugado
Mora com parentes
Tipo de Imóvel:
Casa
Apartamento
Guarda veículo em lugar protegido?
Na residência
No trabalho
Não guarda em lugar protegido
CEP de pernoite / risco:
Reside e trabalha no mesmo município?
Sim
Não
Utiliza o veículo para visitar clientes?
Sim
Não
Possui filhos menores de 17 anos?
Sim
Não
Residem filhos ou pessoas entre 18 e 24 anos que dirigem o veículo?
Sim
Não
Utiliza o veículo para meio de transporte para escola ou faculdade?
Sim
Não
Em caso afirmativo, possui estacionamento protegido no local?
Sim
Não
Dados dos demais Condutores
Pessoa 1
Nome:
Nascimento:
Data 1ª habil.:
Pessoa 2
Nome:
Nascimento:
Data 1ª habil.:
Pessoa 3
Nome:
Nascimento:
Data 1ª habil.:
Pessoa 4
Nome:
Nascimento:
Data 1ª habil.:
Pessoa 5
Nome:
Nascimento:
Data 1ª habil.:
Coberturas
Casco:
valor contratado
Danos materiais a terceiros:
valor contratado
Danos corporais a terceiros:
valor contratado
Danos morais a terceiros:
valor contratado
Acidentes pessoais a passageiros:
valor contratado
Assistência 24 horas?
Sim
Não
Cobertura de vidros?
Sim
Não
Carro reserva?
Sim
Não
Tel / Fax: (11) 3569.7720
e-mail: malka@malkaseguros.com.br
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